Желтушка у новорожденных

Желтуха – это повышение уровня билирубина крови, которое сопровождается характерным изменением цвета (желтизной) кожных покровов и слизистых оболочек. Желтушка у новорожденных, или неонатальная желтуха – явление нередкое. Она может развиваться по нескольким совершенно разным причинам, и в зависимости от них требует либо экстренной помощи, либо не предполагает никаких вмешательств вообще и проходит самостоятельно.

Причины и виды желтухи новорожденных

Наиболее распространенными формами желтух у новорожденных являются следующие:

1. Физиологическая (транзиторная) желтуха – развивается вследствие незрелости ферментных систем печени, отвечающих за билирубиновый обмен, и распада плодного гемоглобина (фетального, образованного в период внутриутробной жизни плода). Ее особенностью является доброкачественное течение и отсутствие необходимости в каком-либо специфическом лечении. Физиологическая желтуха появляется на 3–5 день жизни ребенка и постепенно проходит, исчезая на 10–14 день. Цвет кожи при ней умеренно желтый (обычно лицо и туловище, конечности светлые), склеры слегка желтоватые или белые. В ряде случаев физиологическая желтуха может быть затяжной, когда у ребенка до конца периода новорожденности (28 дней) и старше сохраняется умеренная желтушность кожных покровов.
2. Гемолитическая желтуха – наиболее опасная для ребенка, возникает при массивном распаде гемоглобина, что чаще всего обусловлено резус-конфликтом (рождение резус-положительного ребенка от резус-отрицательной матери). Ее особенности – раннее возникновение (ребенок рождается желтым или желтуха появляется в первые часы жизни), быстрое нарастание, интенсивная желтизна всех кожных покровов, склер и видимых слизистых, наличие неврологической симптоматики (вялость, слабые или отсутствующие рефлексы, судороги и др.). Помимо резус-конфликта, к гемолитической желтухе могут приводить и некоторые другие состояния: массивные кровоизлияния (с распадом скопившейся крови), лекарственный гемолиз, наследственные гемоглобинопатии (изменение структуры гемоглобина и его нестойкость с быстрым распадом).
3. Конъюгационная желтуха – возникает при нарушении связывания непрямого билирубина в печени и превращения его в прямой с последующим выведением. Возможна при наследственных дефектах ферментов печени (синдром Жильбера и др.), а также при применении некоторых лекарственных средств, нарушающих работу печени (антибиотики, противовирусные, жаропонижающие и др.).
4. Механическая желтуха – обусловлена нарушением выделения билирубина вследствие аномалии желчевыводящих путей (атрезии желчных ходов, перегибы шейки желчного пузыря), при сдавлении их опухолью, при сгущении желчи. Специфический симптом – бледное окрашивание кала (вплоть до кала белого цвета).
5. Желтуха недоношенных – появляется у недоношенных новорожденных и обусловлена, главным образом, незрелостью ферментов печени. Возникает рано (на 1–2 день жизни), но имеет доброкачественное течение, с постепенным уменьшением уровня билирубина и интенсивности желтизны. Проходит к 3–4 неделе жизни.
6. Прегнановая желтуха, или «желтуха материнского молока» – довольно редкое, но иногда встречающееся явление, отмечается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Точные причины ее неясны. Предполагают, что обмен и выведение билирубина тормозит прегнандиол, имеющийся в повышенном количестве в молоке некоторых женщин. Желтуха доброкачественная, затяжная (до 6 недель), кожа при ней окрашена с умеренной интенсивностью. Диагностический тест – уменьшение желтухи после кратковременного перевода ребенка на искусственное вскармливание. Специального лечения не требует, и необходимости в отказе ребенку от груди нет, поскольку уровень билирубина при этом виде желтухи не опасен для новорожденного.

Чем может быть опасна желтуха

Билирубин – это желчный пигмент, образующийся в результате распада гемоглобина и некоторых других белков, содержащих гем (миоглобин, цитохром). В организме он может находиться в двух формах – непрямой (свободный) и прямой (связанный). Непрямой билирубин плохо растворяется в воде, но при этом хорошо растворим в жирах, в связи с чем может легко проникать через липидную оболочку нервных волокон и поражать нервные клетки. Непрямой билирубин относится к нейротоксическим ядам, и при значительном повышении его концентрации в крови (свыше 400 мкмоль/л) способен приводить к гибели клеток коры головного мозга и подкорковых ядер, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху).

Билирубиновая энцефалопатия – наиболее грозное последствие тяжелой желтухи новорожденных, которая может привести к необратимым изменениям головного мозга, а в дальнейшем – задержке нервно-психического развития, возникновению у ребенка умственной отсталости, судорожного синдрома и других неврологических расстройств.

В плане развития билирубиновой энцефалопатии самой опасной является гемолитическая желтуха. При других формах уровень непрямого билирубина обычно не достигает значений, способных привести к поражению нервных клеток.

Чем и когда лечить желтуху

Необходимость лечения определяется, прежде всего, формой и степенью выраженности желтухи. При подозрении на гемолитическую желтуху (когда известно, что мать резус-отрицательна) всегда проводится забор пуповинной крови и определение уровня билирубина, а при его повышении назначается интенсивная терапия в отделении патологии новорожденных (заменное переливание крови, фототерапия под лампами синего света, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение).

При наличии выраженной желтушности, особенно в первые 1–3 дня после рождения (свидетельствует в пользу патологической, а не физиологической желтухи), также проводится определение уровня билирубина. У новорожденных он в норме больше, чем у детей старше 1 месяца и взрослых, и составляет от 70 до 120 мкмоль/л. Если уровень билирубина превышает эти цифры, вопрос о лечении решается индивидуально. Как правило, при приближении билирубина к пороговому значению (350 мкмоль/л), назначается лечение (инфузионная терапия, фототерапия). В других случаях специального лечения не требуется, рекомендуется пребывание на солнце и допаивание.

Для быстрейшего разрешения физиологической желтухи, при некритичной, но длительно (свыше 2 недель) сохраняющейся гипербилирубинемии, также рекомендуется естественная фототерапия (пребывание на солнце). С ребенком необходимо гулять в светлое время дня (но не в самое жаркое время, исключая летом период с 10.00 до 16.00), оставляя открытыми и доступными для солнечных лучей лицо и ручки. Под действием ультрафиолета непрямой билирубин переходит в водорастворимую форму, становится неопасным для нервных клеток и быстро фильтруется почками, выделяясь с мочой.

Врач может порекомендовать также допаивание кипяченой водой. Другие часто применяющиеся средства (смекта, урсосан или урсофальк, хофитол, глюкоза и др.) доказанной эффективности в плане ускорения выведения билирубина не имеют, хотя и могут применяться по назначению педиатра.

Подозрение на механическую желтуху требует подробного обследования ребенка, с привлечением хирургов, выполнением УЗИ и других необходимых исследований. При длительно протекающих желтухах (сохранение желтушности дольше 3 недель), наличии неврологической симптоматики (сниженный или повышенный мышечный тонус, вялые рефлексы новорожденного, сонливость и т.д.) также необходимо обследование ребенка с выбором оптимальной тактики лечения.